For those with Allergies

アレルギーをお持ちの方へ

    ひみつのひとさじでは、アレルギーや疾患等をお持ちの方にも美味しいお菓子を楽しんでいただきたいと願っています。私たちのもうひとつのブランド"ひとさじのとびら"では、アレルギー対応のオーダーメイドのお菓子のご注文を承っております。アレルギーをお持ちの方は、オーダーの際の参考にさせていただきますので、以下のフォームにご入力のうえ送信してくださいますようお願いいたします。

    *」入力必須項目
    お名前*  
    フリガナ*  
    生年月日 年 月 
    アレルギーの状況についてお知らせください。
    原因食品にチェックし、備考欄それぞれの症状(呼吸器症状・消化器症状・皮膚症状・等)のご入力をお願いいたします。

    ※アトリエ ひみつのひとさじで使用している原材料
    紛類
    備考欄

    備考欄
    乳製品
    備考欄
    ナッツ類
    備考欄
    野菜
    備考欄
    果物
    備考欄
    ドライフルーツ
    備考欄
    甘味類
    備考欄
    その他
    備考欄
    その他のアレルギーがございましたらご記入ください
    アトリエブリゼ株式会社は、いただいたお客様の個人情報を適切に取り扱い、保護に努めることをお約束いたします。
    本アンケートフォームは食の安全を確保する為の資料とする事を目的にしておりますので、他の目的には使用致しません。
    個人情報に留意の上、責任を持って保管・処分致します。

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